Bijlage II - Verzoek burgerinitiatief

Aan de gemeenteraad van .................

Ter attentie van de voorzitter, dhr./mw ..................

Ondergetekende verzoekt hierbij het volgende voorstel/onderwerp op de agenda van de gemeenteraad te plaatsen:

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

Toelichting op voorstel/onderwerp:

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

Naam: .............................................................................................................

Eerste voornaam en verdere voorletters: ...........................................................................

Geboortedatum: ....................................................................................................

Adres: ............................................................................................................

Postcode: ................................... Woonplaats: .........................................................

Handtekening:

Indien van toepassing:
Het verzoek gaat vergezeld van een lijst met de namen, adressen, geboortedata en handtekeningen van ..... initiatiefgerechtigden die het verzoek ondersteunen.

Het burgerinitiatief kunt u indienen bij de raadsgriffier.
Dhr./Mw.: ............................................................................................................
Adres: ...............................................................................................................
Telefoonnummer: ......................................................................................................
E-mail adres: ........................................................................................................

Zodra u het burgerinitiatief hebt ingediend, ontvangt u bericht wie uw contactpersoon is.